Medikamente(Benzodiazepine)

Die STILLE SUCHT:

Medikamente: Beruhigungs- und Schlafmittel: Benzodiazepine

Benzodiazepine sind eine Gruppe von Arzneimittelwirkstoffen, die als Entspannungs- und Beruhigungsmittel (Tranquilizer) oder als Schlafmittel (Hypnotika) verabreicht werden und zur Abhängigkeit führen können.

Ein kurzer Blick in Geschichte und Herkunft

Spuren von Benzodiazepinen und einer Reihe weiterer Moleküle mit ähnlichen Eigenschaften finden sich im menschlichen und tierischen Blut. Auch in verschiedenen Pflanzen und Früchten - beispielsweise in Weizen oder in Kartoffeln - sind sie enthalten, wodurch sich die beruhigende Wirkung mancher traditioneller Heilmittel erklären lässt.

Nachdem es 1957 erstmals gelungen war, Benzodiazepine zu synthetisieren, wurden sie zu den meistgebrauchten Beruhigungsmitteln. Auch als Schlafmittel spielen sie eine bedeutende Rolle. Heute zählen Benzodiazepinpräparate weltweit zu den am häufigsten verordneten Arzneimitteln.

In Deutschland nehmen 10-17% der Bevölkerung im Verlauf eines Jahres irgendwann einmal ein Benzodiazepinpräparat ein, und 1-2% der Erwachsenen nehmen mindestens ein Jahr lang täglich ein solches Mittel.

Die Substanz ...

Chemisch werden 1,4- und 1,5-Benzodiazepine sowie modifizierte Benzodiazepine unterschieden. Zu den Benzodiazepinen gehören Wirkstoffe wie Bromazepam, Brotizolam, Diazepam, Flunitrazepam, Lormetazepam, Lorazepam, Nitrazepam, Oxazepam, Temazepam, Tetrazepam und Triazolam mit unterschiedlich ausgeprägten Wirkungen. Als Beruhigungs- oder Schlafmittel sind sie unter verschiedenen Handelsnamen, wie z.B. Adumbran, Noctamid, Diazepam Ratiopharm und Lexotanil, auf dem Arzneimittelmarkt erhältlich. Neben den unterschiedlich ausgeprägten Wirkungen unterscheiden sich die Präparate in der Schnelligkeit des Wirkungseintritts, in der Wirkdauer, in der Art der Verstoffwechselung und in der Zeit, die der Organismus zum Abbau benötigt. Je nach Wirkstoff kann sich dieser Abbau über einige Stunden bis hin zu mehreren Tagen erstrecken.

... und ihre Konsumformen

Benzodiazepine sind rezeptpflichtige Medikamente, die - vorwiegend in Tablettenform - zur kurzfristigen Behandlung von Spannungs-, Erregungs- und Angstzuständen (wie z.B. Phobien und Panikattacken) verabreicht werden. Darüber hinaus werden sie v.a. bei behandlungsbedürftigen Schlafstörungen sowie bei psychotischen Erregungszuständen, Hirnkrampfanfällen und bei muskulären Verspannungen eingesetzt. Sie werden zur Narkoseeinleitung und häufig auch zur Beruhigung und Entspannung vor operativen und diagnostischen Eingriffen - wie zum Beispiel vor einer Magenspiegelung - verabreicht, um diese erträglicher zu machen.

Nicht selten werden die Medikamente jedoch auch bei weniger schwerwiegenden allgemeinen Befindlichkeitsstörungen wie Nervosität, Überlastung und Erschöpfung verwendet.

Im Rahmen von Missbrauch und Abhängigkeit werden bestimmte Benzodiazepine von den Konsumenten in mehrfacher Überdosierung intravenös injiziert.

Die Effekte ...

Grundsätzlich zeichnen sich Benzodiazepine durch eine angstlösende, krampflösende, entspannende, beruhigende, erregungs- und aggressionsdämpfende und schlafanstoßende Wirkung aus. Je nach Substanz überwiegt die eine oder andere Wirkung, und je nach Empfindlichkeit und Dosis können als unerwünschte Effekte Müdigkeit, Kopfschmerzen, Niedergeschlagenheit, Muskelschwäche, Benommenheit, Schwindelgefühl und ein Nachlassen sexueller Bedürfnisse auftreten. Bei älteren Menschen sind Reaktionen wie Erregung und Verwirrtheit möglich. Bestimmte Benzodiazepine können - bei entsprechender individueller Disposition - infolge einer sehr rasch anflutenden zentralnervösen Wirkung ein rauschartiges, so genanntes Kick-Gefühl hervorrufen, das über die subjektive Wohlbefindlichkeit hinausgeht.

Bei einer Abhängigkeitserkrankung, speziell bei mehrfach Drogenabhängigen, können komplexe Rauschzustände auftreten, die durch Euphorie, delirante Ekstase oder psychotische Erlebnisverarbeitung gekennzeichnet sind.

Wirkungsweise

Benzodiazepine wirken über spezifische Benzodiazepin-Haftstellen, die im Gehirn, Rückenmark und in peripheren Organen unterschiedlich verteilt sind. Über diese Rezeptoren wird an den Schaltstellen (Synapsen) der Nervenzellen die Aktivität des hemmenden Neurotransmitters Gamma-Amino-Buttersäure verändert. Hierdurch werden auch nachgeschaltete Überträgerstoffe, wie z.B. Noradrenalin, Acetylcholin und Serotonin, mitbeeinflusst, woraus sich die verschiedenen pharmakologischen Wirkungen ergeben.

Viele Benzodiazepine bzw. die im Körper erzeugten Stoffwechselprodukte besitzen eine sehr lange Halbwertszeit. Sie beträgt je nach Wirkstoff mehr als zwei Tage, so dass es bei regelmäßiger Einnahme im Organismus zu einer Anreicherung der Substanz kommt.

... und die Risiken

Bei der Einnahme von Benzodiazepinen kann es im akuten Fall zu Gedächtnisstörungen und zu einer verminderten Wahrnehmungs- und Reaktionsfähigkeit kommen. Hierdurch wird beispielsweise die Fahrtüchtigkeit stark eingeschränkt. Infolge unerwünschter Muskelentspannungen sind darüber hinaus komplikationsreiche Stürze nicht selten. Abgesehen von den gelegentlich möglichen unerwünschten Nebeneffekten wie Müdigkeit, Kopfschmerzen, Niedergeschlagenheit, Muskelschwäche, Benommenheit und Schwindelgefühl ist bei einer einmaligen oder kurzzeitigen Einnahme zu therapeutischen Zwecken jedoch in der Regel kaum von einem Risiko auszugehen.

Anders verhält es sich dagegen bei einer längeren Einnahmedauer, da hiermit die Gefahr der Gewöhnung und Toleranzbildung und schließlich einer Abhängigkeitsentwicklung verbunden (s.u.) ist. Auch bei bestimmungsgemäßem Gebrauch kann - vor allem bei einer allzu unkritischen Verschreibungspraxis - die Einnahme unbemerkt in einen Dauerkonsum übergehen, der schließlich nicht mehr dem ursprünglichen therapeutischen Zweck, sondern vorrangig der individuellen Befindlichkeitsmanipulation dient.

Hinweis

Ebenso wie ein Dauerkonsum mit Risiken verbunden ist, birgt auch das abrupte Absetzen der Substanz erhebliche Risiken. Selbst nach einer therapeutisch bedingten Langzeitdosis kann ein plötzliches Absetzen der Substanz Schlafstörungen, starke Erregung mit innerer Unruhe sowie schwere Angst- und Spannungszustände und eine erhöhte Suizidneigung hervorrufen. Das Absetzen der Substanz sollte deshalb ebenso wie die Einnahme nur unter ärztlicher Begleitung erfolgen.

Auf lange Sicht: Folgeschäden

Bei niedrigem Gebrauch von Benzodiazepinen werden die körperlichen, psychischen und sozialen Auswirkungen als vergleichsweise gering betrachtet. Psychische Beeinträchtigungen und soziale Veränderungen bleiben häufig aus oder zeigen sich lange Zeit nicht. Jedoch führt langjähriger, regelmäßiger Konsum in niedriger Dosierung zu gesundheitlichen Schäden in Form von geringer Konzentrations- und Merkfähigkeit, körperlicher Schwäche und emotionaler Abstumpfung. Anders dagegen ist es bei Missbrauch und Abhängigkeit von hohen Dosen. Hier unterscheiden sich die Folgen nicht wesentlich von denen anderer Suchtformen, auch wenn sie mehrheitlich in abgeschwächter und/oder "maskierter" Form verlaufen, d.h. nicht unmittelbar erkennbar sind. Neben einer verminderten Leistungsfähigkeit gehören vor allem die individuellen sozialen Folgen zu den gravierenden Erscheinungen eines Benzodiazepinmissbrauchs: Es kommt zur Einschränkung des sozialen Interessenkreises, die sexuellen Bedürfnisse nehmen ab und nicht selten treten Beziehungsprobleme auf, die bis zum Verlust einer tragfähigen Partnerbindung führen können. Hinzu kommt, dass ein Absetzen des Präparats mit quälenden Entzugserscheinungen einhergeht (s.u.).

Insbesondere unter Mehrfachabhängigen kommt es in Form von Rezeptfälschungen zu Delikten der Beschaffungskriminalität und zu vermehrten Verkehrsdelikten.

Die Frage der Abhängigkeit

Benzodiazepine besitzen ein beträchtliches körperliches wie auch psychisches Abhängigkeitspotenzial. Zum einen ist dies in dem spezifischen Wirkmechanismus begründet, der eine körperliche Gewöhnung verursacht; zum anderen spielt die Möglichkeit, mit Hilfe der Präparate die Befindlichkeit stark zu beeinflussen, eine wesentliche Rolle. Die Gefahr einer Abhängigkeitsentwicklung ist vor allem dann gegeben, wenn die Einnahme nicht aufgrund medizinischer Indikationen und entsprechend der therapeutischen Absprachen erfolgt. Doch auch bei ordnungsgemäßem Gebrauch - vor allem über einen längeren Zeitraum hinweg - kann es zum Dauerkonsum bis hin zur Abhängigkeit kommen. Hierbei können Dauergebrauch, periodischer Missbrauch und Abhängigkeitsentwicklung nahtlos und oftmals innerhalb kurzer Zeit ineinander übergehen. Dementsprechend stehen Missbrauch und Abhängigkeit von Benzodiazepinen mit Abstand an der Spitze des schädlichen Arzneimittelgebrauchs in Deutschland, dessen Ausmaß in der Anzahl von etwa 1,5 Millionen Arzneimittelabhängigen deutlich wird. Die am häufigsten missbrauchten Benzodiazepine sind Lorazepam, Bromazepam, Oxazepam, Flunitrazepam und Diazepam, die unter den entsprechenden Handelsnamen wie Tavor, Lexotanil, Adumbran, Bromazanil, Diazepam Ratiopharm u.a. verordnet werden. Neben den unterschiedlichen Eigenschaften der jeweiligen Wirkstoffe spielen hierbei jedoch nicht zuletzt auch die Verordnungsgewohnheiten in den ärztlichen Praxen eine Rolle.

Bei einer Benzodiazepinabhängigkeit wird zwischen der eher seltenen Form der primären Hochdosisabhängigkeit, der am häufigsten anzutreffenden primären Niederdosisabhängigkeit und der sekundären Benzodiazepinabhängigkeit unterschieden:

- Primäre Hochdosisabhängigkeit: Sie äußert sich in einer starken körperlichen und psychischen Benzodiazepinabhängigkeit, deren Kennzeichen vor allem extreme Dosissteigerung, allmähliche Persönlichkeitsveränderungen und schwere Entzugssymptome beim Substanzentzug sind.

- Primäre Niederdosisabhängigkeit:

Der weitaus größte Teil der Benzodiazepinabhängigen ist von dieser Abhängigkeitsform betroffen, bei der über einen langen Zeitraum täglich eine geringe, im therapeutischen Bereich liegende Dosis zu sich genommen wird. Auch wenn die Dosis hierbei nicht gesteigert wird, kann es bei abrupten Absetzversuchen zu quälenden Entzugssymptomen kommen, die dann wiederum zum Einnehmen der Substanz veranlassen.

- Sekundäre Benzodiazepinabhängigkeit:

Diese ebenfalls häufige Abhängigkeitsform ist vor allem bei Mehrfachkonsumenten, d.h. bei Konsumenten, die verschiedene Drogen nehmen, anzutreffen sowie bei - teilweise auch "trockenen" - Alkoholabhängigen. In diesen Fällen hat sich sekundär, nämlich im Zuge einer bereits bestehenden Abhängigkeit von anderen Substanzen, eine spezielle Benzodiazepinabhängigkeit entwickelt. Abhängig vom Alter, von der Dosis und vor allem von der Dauer der Einnahme stellen sich beim Absetzen von Benzodiazepinen starke Entzugssymptome ein, die mehrere Wochen bis Monate anhalten und nach einem schlagartigen Absetzen (siehe Hinweis) besonders dramatisch sein können. Zu den typischen Entzugserscheinungen gehören u.a. Schwäche, Schwindel, Zittern, Schlafstörungen und Unruhe. Zu einer erhöhten Angstbereitschaft mit Panikattacken können sich Entfremdungserlebnisse, Suizidimpulse und Wahrnehmungsstörungen in verschiedenen Sinnesbereichen gesellen. In schweren Fällen zeigt sich das Bild eines klassischen Entzugsdeliriums oder einer Entzugspsychose mit Krampfanfällen.

Gefährliche Mischungen

Aufgrund der sich stark ähnelnden Wirkungsweisen von Benzodiazepinen und anderen Substanzen, wie z.B. Barbituraten und Alkohol, kann es bei gleichzeitiger Einnahme zu einer schwerwiegenden Verstärkung akuter und auch langfristiger Effekte kommen.

Quelle: BZgA, DHS, Jahrbuch der Sucht(Medikamente)

Frau F. (71) kommt stets zu Beginn eines Quartals in die Apotheke, um ein Rezept für ihre Blutdruckmedikamente einzulösen. Darüber hinaus erhält sie aufgrund einer privatärztlichen Verordnung stets zwei Packungen Lorazepam 1 mg.

Viele Apothekenmitarbeiter kennen solche Situationen und haben sich sicher schon gefragt, wie sie sich angesichts der dauerhaften Verordnung eines Benzodiazepins verhalten sollen: Was tun bei Verdacht auf Abhängigkeit oder Miss­brauch? Wie spricht man die Patientin auf die regelmäßi­ge Einnahme an, ohne sie zu verunsichern und das Verhältnis zwischen ihr und dem Arzt zu beeinträchti­gen? Und wie spricht man den Arzt an, ohne seine Kompetenz zu hinter­fragen? Schließlich geht es auch um die Frage, ob der Apotheker die Abgabe des Arzneimittels verweigern müsste.

Patienten wie Frau F. sind nicht selten. Schätzungen zu­folge gibt es in Deutschland 1,7 Millionen Benzodiazepin-abhängige Menschen (1). Zum Vergleich: Laut Drogen­be­richt der Bundesregierung gelten etwa 1,8 Millionen Bundes­bürger als alkoholabhängig (2). Vergleichs­wei­se gering ist die Zahl derjenigen, die illegale Drogen in einem problema­tischen Ausmaß konsumieren: Diese liegt bei rund 250 000 Personen (3). Die Gruppe der Benzodiazepin-Ab­hän­gi­gen ist nach den Rauchern und knapp nach den Alkohol­abhängigen somit die drittgrößte Gruppe Sub­stanz­ab­hängiger. Der weitaus größte Teil der Benzo­diazepin-Abhängigen unterscheidet sich allerdings grundlegend von anderen Suchtkranken.

• Dosierung: Die Dosis des Benzodiazepins liegt meist im therapeutischen Bereich. In der Regel erhöhen die ­Patienten sie nicht eigenmächtig. Es handelt sich daher meist um eine Niedrigdosis-Abhängigkeit (low dose dependence). Von Niedrigdosis-Abhängigkeit spricht man bei Tagesdosen, die 20 mg Diazepam-Äquivalente nicht übersteigen. Um die Dosierungen unterschiedlicher Benzodiazepine miteinander vergleichen zu können, hat sich Diazepam als Bezugsgröße etabliert.

• Bezug: In aller Regel erhalten die Patienten die Arzneimittel auf ärztliche Verschreibung und somit legal. Beschaffungskriminalität, wie bei illegalen Drogen, beobachtet man im Fall der Niedrigdosis-Abhängigkeit von Benzodiazepinen ausgesprochen selten. Gleichwohl werden Benzodiazepine für GKV-Versicherte zunehmend auf Privatrezept verschrieben (4).

• Bewusstsein: Viele Patienten sind sich ihres problematischen Konsums nicht bewusst. Hierzu trägt bei, dass die Benzodiazepine ärztlich verordnet werden und somit ihre Einnahme quasi »legitimiert« ist. Überdies kennen die Patienten die Risiken der Langzeitanwendung häufig nicht.

• Geringe Auffälligkeit: Da die Patienten sozial weitgehend unauffällig sind, wird die Abhängigkeit selbst in ihrem engeren Umfeld lange nicht bemerkt. Verhaltensänderungen und unerwünschte Wirkungen, zum Beispiel Gangunsicherheit, werden ­häufig dem fortgeschrittenen Alter oder einer anderen Erkrankung zugeschrieben.

• Alter: Die Mehrheit der Betroffenen ist älter als 50 Jahre, ein Drittel älter als 70 Jahre (5).

Benzodiazepine und Z-Substanzen

Aus Gründen der besseren Lesbarkeit werden Benzodiazepine und die aufgrund des übereinstimmenden Anfangsbuchstabens auch als »Z-Substanzen« bezeichneten Wirkstoffe Zolpidem, Zopiclon und Zaleplon in diesem Beitrag unter dem Begriff »Benzodiazepine« subsummiert. Obgleich sie sich in ihrer chemischen Struktur grundlegend unterscheiden, wirken jedoch alle agonistisch an GABA-Rezeptoren.

Die langfristige Einnahme von Benzodiazepinen birgt nicht zu unterschätzende Risiken. Die sedierende und muskelentspannende Wirkung erhöht das Risiko zu stürzen (6, 18). Es wird vermutet, dass ein Drittel bis die Hälfte aller Patienten, die mit Oberschenkelhalsbrüchen in Krankenhäuser eingeliefert werden, unter dem Einfluss von Benzodiazepinen gestürzt sind (20, 21). Die volkswirtschaftlichen Kosten sind immens. Allein für die medizinische Behandlung von Hüftverletzungen werden in Deutschland nach Angaben des Statistischen Bundesamts mehr als zwei Milliarden Euro pro Jahr ausgegeben (7). Auch die kognitiven und sozialen Folgen sind gravierend: Betroffene werden zunehmend unkonzentrierter und stumpfen emotional ab. In der ­Folge ziehen sie sich vermehrt zurück (Tabelle 1).

Bisherige Bemühungen

Es gab und gibt viele Bemühungen, die Leitlinien-konforme Therapie mit Benzodiazepinen zu fördern und vor allem ihre dauerhafte Verordnung einzuschränken. Beispielsweise haben die Berufsorganisationen der Ärzte- und Apothekerschaft in Hamburg und Baden-Württemberg Handlungsempfehlungen zum verantwortungsvollen Umgang mit Benzodiazepinen herausgegeben (8, 9). Darüber hinaus informieren die Berufsorganisationen der Ärzte und der Apotheker unabhängig voneinander regelmäßig über das Thema und erinnern an die sachgerechte Verordnung sowie Umsicht bei der Belieferung von Rezepten (10, 11). Unterstützt werden sie dabei von den Arz­neimittelkommissionen der beiden Berufsgruppen (12, 13). Darüber hinaus gibt es diverse weitere Initiativen, beispielsweise der Krankenkassen, der Landesbehörden für Gesundheit, der Institutionen der Suchthilfe sowie des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG).

Der Gesetzgeber hat Benzodiazepine und Analoga in der Mehrzahl dem Betäubungsmittelgesetz unterstellt und ihrer Verordnungsfähigkeit ohne Ausstellung eines BtM-Rezepts enge Grenzen gesetzt. Der Gemeinsame Bundesausschuss hat die Verordnungsfähigkeit von Hypnotika zulasten der GKV stark eingeschränkt. Demnach dürfen Hypnotika nur zur Kurzzeittherapie bis zu vier Wochen verschrieben werden. Eine längere Behandlung ist nur in medizinisch begründeten Einzelfällen erstattungsfähig (14).

Darüber hinaus gibt es Hilfsangebote von psychiatrischen Kliniken und Suchtambulanzen für Benzodiazepin-abhängige Patienten. Diese Angebote erreichen die Betroffenen jedoch offenbar nicht im notwendigen Umfang. Laut Krankenhausstatistik des Statistischen Bundesamts waren im Jahr 2012 lediglich rund 10 000 Patienten wegen der Hauptdiagnose Sedativa- oder Hypnotikaabhängigkeit in stationärer Behandlung und nur 295 Patienten in einer Entwöhnungstherapie (15, 16).

Unter Berücksichtigung des Anteils privat verschriebener Präparate ist die Gesamtzahl der abgegebenen Packungen von Benzodiazepinen und Analoga seit 1993 nahezu konstant geblieben (4, 17). Zwar sank die Zahl der Packungen bei »klassischen« Benzodiazepinen, dafür ist die Zahl der Verschreibungen über Z-Substanzen gestiegen

Konsequenzen

Es stellt sich folglich die Frage, wie die Betroffenen am besten erreicht und zu einer Dosisreduktion oder einem Entzug motiviert werden können. Würde der Apotheker die dauerhafte Einnahme hinterfragen, könnte dies als Kritik an der ärztlichen Therapie aufgefasst werden, auf die sich der Patient im Zweifel berufen würde. Stellte der Arzt die dauerhafte Verordnung mit Benzodiazepinen infrage, fühlt sich der Patient möglicherweise nicht ernst genommen und allein gelassen.

Zudem empfänden viele die Diagnosen »Suchterkrankung« oder »Abhängigkeit« als Affront. Die Betroffenen fühlten sich stigmatisiert – insbesondere, wenn dies in ihrem sozialen Umfeld bekannt würde. Die Entscheidung, eine stationäre Entzugsbehandlung in einer psychiatrischen Klinik zu machen, ist ebenfalls eine große Hürde.

Damit eine Entzugsbehandlung gelingen kann, ist es wichtig, die Patienten für die Risiken der Dauereinnahme von Benzodiazepinen zu sensibilisieren, ohne sie zu stigmatisieren, und ihnen gleichzeitig ein Angebot zum Entzug zu machen. Dieses sollte die persönlichen Umstände berücksichtigen und sich daran anpassen. Ideal wäre es, wenn der Patient ambulant von dem Apotheker und Arzt betreut wird, zu denen er bereits ein Vertrauensverhältnis hat.

Modellprojekt zum ambulanten Entzug

Ein solcher Ansatz wurde mit dem vom Bundesministerium für Gesundheit geförderten Modellprojekt »Ambulanter Entzug Benzodiazepin-abhängiger Patienten durch Apotheker und Hausarzt« verfolgt, für das die ABDA die ­Trägerschaft übernommen hatte. ­Teilnehmen konnten Apotheker aus Baden-Württemberg und Hamburg. Der Projektleiter schulte interessierte Apotheker in kleinen Gruppen. Die Schulungen dauerten in der Regel zwei bis zweieinhalb Stunden. Dabei wurden die Ziele des Modellprojekts, der vorgesehene Ablauf, das Vorgehen bei der Intervention sowie die korrekte Handhabung der Dokumentationsunterlagen erläutert.

Im ersten Schritt mussten die Apotheker Patienten und deren Ärzte für die Teilnahme gewinnen. Dazu informierten sie die Ärzte im Umkreis der Apotheke über das Projekt. Die Entscheidung, welche Ärzte angesprochen werden sollten, lag im Ermessen der Apotheker. Darüber hinaus konnten sie Patienten, die aufgrund häufiger Verordnungen über Benzodi­­­­azepine möglicherweise für die Teilnahme infrage kamen, um ihr Einverständnis zur Rücksprache mit ihrem Arzt bitten.

Patienten, die die Einschlusskriterien erfüllten und bei denen der Arzt die Teilnahme befürwortete, erhielten das Angebot, in einer der teilnehmenden Apotheken einen Termin für ein ausführliches Informations- und Beratungsgespräch zu vereinbaren (Tabelle 2). Dabei erläuterte der Apotheker zunächst die positiven Wirkungen des Benzodiazepins. Gleichzeitig wies er darauf hin, dass dieses – wie andere Medikamente auch – unerwünschte Wirkungen haben könne, insbesondere wenn es über längere Zeit angewendet wird. Anhand eines Fragebogens, in dem mögliche Beschwerden abgefragt wurden, sollte der Patient erkennen, dass diese sehr wahrscheinlich mit der Langzeiteinnahme des Benzodiazepins zusammenhängen.

Ziel war es, bei dem Patienten ein Bewusstsein für die Risiken der Langzeitanwendung zu schaffen, ohne die bisherige Therapie in Zweifel zu ziehen.

Da Begriffe wie »Sucht«, »Abhängigkeit« und »Entzug« für viele Menschen eine negative Konnotation haben, ist es empfehlenswert, im Gespräch mit dem Betroffenen eher Begriffe wie »Gewöhnung« und »Abdosierung« zu verwenden. Dies kann ­Abwehrreaktionen vorbeugen.

Anschließend stellte der Apotheker das Projekt vor und bot dem Patienten die Teilnahme an. Stimmte dieser zu, sprachen sich Arzt und Apotheker über den Ablauf des Entzugs und den Abdosierungsplan ab.

Laut Projektplan sollte die Abdosierung möglichst mit Oxazepam oder Clonazepam erfolgen (zur Umrechnung der Benzodiazepine siehe Tabelle 3). Oxazepam eignet sich besonders, da es eine Halbwertszeit von etwa acht Stunden hat, sodass sowohl Konzentrationsspitzen als auch Kumulation weitgehend vermieden werden. Ferner sind Tabletten mit 10 mg Wirkstoff verfügbar, die sich ohne großen Aufwand vierteln lassen. Dadurch sind kleine Abdosierungsschritte von 2,5 mg möglich. Clonazepam in flüssiger Darreichungsform ist geeignet für Patienten mit Schluckbeschwerden und lässt sich tropfenweise dosieren.

Zu Beginn des Entzugs kann die ­Dosis des Arzneimittels in der Regel in kurzen – beispielsweise wöchentlichen – Abständen verringert werden. Da die letzten Abdosierungsschritte erfahrungsgemäß am schwersten fallen, empfiehlt es sich, zum Ende hin die Zeitintervalle zwischen den Reduk­tionsschritten ein wenig zu vergrößern. Darüber hinaus sollten persönliche Umstände wie Urlaub, akute Infek­tionskrankheiten oder geplante Operationen, möglichst gut berücksichtigt werden (Tabelle 4).

Ablauf der Entzugsphase

Unmittelbar vor Beginn des Entzugs vergewisserte sich der Arzt noch einmal, dass keine gesundheitlichen Gründe vorlagen, die dem Beginn der Abdosierung entgegenstanden. Er besprach den geplanten Verlauf und gegebenenfalls die Umstellung auf ein anderes Präparat mit dem Patienten. In der Apotheke besprachen der Apotheker und der Patient ebenfalls den geplanten Verlauf. Zudem erhielt der Patient praktische Hinweise für die korrekte Dosierung und eine Beratung zur Schlafhygiene. Die erste Verlaufsbesprechung fand eine Woche nach Beginn statt. Danach konnten die Abstände vergrößert werden. Gespräche fanden in der Regel alle vier Wochen statt.

Die Verlaufsbesprechungen waren »Ankerpunkte«, bei denen sich der Apotheker vergewisserte, ob der Patient noch im richtigen Abdosierungsschritt war und ob Probleme oder Beschwerden aufgetreten waren. Bei Änderungen am Ablauf der Abdosierung hielt er Rücksprache mit dem Arzt. Falls erforderlich verwies er den Patienten an den Arzt. Der Patient wiederum hatte einen verbindlichen Termin, bei dem er eine Rückmeldung über den Verlauf erhielt. Diese sollte ihn anspornen, die Abdosierung bis zum Ende durchzuhalten. Diese Zuwendung war sicherlich ebenfalls förderlich für die Motivation. Selbstverständlich stand der Apotheker dem Patienten auch zwischen den vereinbarten Terminen während der Öffnungszeiten der Apotheke kurzfristig zur Verfügung. Ein Gespräch im Verlauf der Intervention war auch beim Arzt vorgegeben.

Bei Abschluss der Intervention führten sowohl der Apotheker als auch der Arzt ein Gespräch mit dem Patienten. Dabei erörterten sie, wie sich das Befinden und der Gesundheitszustand des Patienten im Vergleich zum Zeitraum vor der Intervention verändert hatten. Drei Monate nach Abschluss wurden die Patienten erneut befragt. Dadurch sollte überprüft werden, wie nachhaltig die Intervention war.

Ergebnisse

Apotheker aus 101 Apotheken beteiligten sich am Modellprojekt. In 46 Apotheken konnten Patienten und deren Ärzte für die Teilnahme gewonnen werden. Insgesamt wurden 102 Patienten in das Modellprojekt eingeschlossen: 73 Frauen und 29 Männer. Im ­Mittel waren die Patienten etwas über 71 Jahre alt.

Die Abbildung 1 zeigt die Gründe für die Einnahme der Benzodiazepine (Mehrfachnennungen möglich). Mit Abstand am häufigsten (41,9 Prozent) gaben die Patienten an, diese aufgrund von Schlafstörungen einzunehmen. Angstzustände und Panikattacken waren der zweithäufigste Grund. Unruhe oder akute Belastungssituationen, Überforderung, Erschöpfung und Depressionen wurden ebenfalls genannt.

Bei der Dauer der regelmäßigen Benzodiazepin-Einnahme und der Dosis zeigte sich eine große Bandbreite. Im Mittel nahmen die Patienten die Substanzen seit etwa zehn Jahren (9,8 ± 8,2 Jahre) ein, 16 Prozent der Patienten sogar zwanzig Jahre und länger.

Auch die behandelnden Ärzte wurden nach ihren Gründen für die Verordnung gefragt. Zwei Drittel nannten ebenfalls Schlafstörungen. Die Indika­tion »Epilepsie« war nicht vertreten – weder bei den Patienten noch bei den Ärzten. Dies entspricht den Ausschlusskriterien (Tabelle 2). Darüber hinaus gab jeder achte Arzt an, das Benzodi­azepin auf Wunsch des Patienten verordnet zu haben; jeder 20. nannte Arzneimittelabhängigkeit als Grund für die Verordnung (genaue Zahlen in Abbildung 1).

Die Abdosierung erfolgte meistens mit Oxazepam. Rund die Hälfte der Patienten, die zuvor ein anderes Benzodiazepin angewandt hatten, wurde auf Oxazepam umgestellt. Clonazepam wurde in keinem Fall als Wirkstoff für die Abdosierung gewählt. Der Grund dafür dürfte die Darreichungsform sein: Das als Lösung verfügbare und im stationären Bereich häufig angewandte Clonazepam-Präparat ist für das ­ambulante Setting offensichtlich weniger geeignet. Gerade ältere Menschen, die sich selbst versorgen, könnten Schwierigkeiten mit dem abendlichen Abzählen der Tropfen haben. Ein graduiertes Abdosieren von Oxazepam in 5- oder 2,5-mg-Schritten (Letzteres durch Vierteln der Tabletten mit Bruchkreuz) dürfte einfacher handhabbar sein.

Bei einigen Patienten erfolgte keine Umstellung auf Oxazepam oder Clon­azepam. Stattdessen wurde das bislang angewandte Benzodiazepin-Präparat abdosiert. Dies hat den Nachteil, dass gegebenenfalls wenig graduiert abdosiert werden kann, beispielsweise bei Temazepam-haltigen Präparaten, und zudem auch Präparate mit zu kurzer oder zu langer Halbwertszeit angewandt werden. Vorteilhaft ist, dass der Patient sein vertrautes Fertigarzneimittel hat, was die Compliance erhöhen kann.

Bei 46 Prozent der in das Modell­projekt eingeschlossenen Patienten ­gelang die vollständige Abdosierung. Rund 27 Prozent Patienten konnten die Dosis ihres Benzodiazepins reduzieren (Abbildung 2). Bei einem Viertel wurde der Entzug abgebrochen, größtenteils auf Patientenwunsch. In einem Fall wurde der Entzug in einem anderen Rahmen fortgesetzt. Somit konnten rund drei Viertel der Patienten einen Erfolg verzeichnen.

Nachhaltiger Erfolg

80 Prozent der Patienten, die ihr Benzodiazepin im Rahmen der Intervention vollständig absetzen konnten, gaben bei der Nachbefragung nach drei Monaten an, seitdem keine Benzodiazepine angewendet zu haben (Abbildung 3). Von denjenigen, die die Dosis reduziert hatten, gaben fast drei Viertel an, die Dosis nicht verändert zu haben, 20 Prozent hatten sie sogar weiter reduziert. Dies deutet darauf hin, dass die erzielten Ergebnisse nachhaltig sind.

Die Patienten beurteilten ihren Zustand sowohl bei vollständiger Abdosierung als auch bei Reduktion der Tagesdosis deutlich besser als vor Beginn der Intervention. Dies legt die Vermutung nahe, dass sich die Lebensqualität der Patienten insgesamt verbessert hat. Dies wäre ein Schutzfaktor vor Rückfällen und könnte die hohe Abstinenzrate ein Vierteljahr nach Abschluss erklären.

Sicheres Vorgehen

Das im Modellprojekt praktizierte Vorgehen erwies sich als sehr sicher: Fast 83 Prozent der Ärzte stellten bei ihren Patienten im Verlauf der Intervention keine oder allenfalls leichte Entzugssymptome fest. Keiner beschrieb sehr schwere Entzugssymptome. Zwei Drittel schätzten das psychische Empfinden der Patienten nach Abschluss als gut oder sehr gut ein. Nur bei zwei Patienten kam es zu Komplikationen: einer entwickelte Angstzustände, der andere eine Depression. In keinem Fall wurden somatische Probleme, Krampfanfälle oder Delir verzeichnet.

Nur sehr selten sahen sich die Ärzte zu einem Eingreifen veranlasst. In der Regel handelte es sich um Änderungen der Abdosierungsgeschwindigkeit oder zusätzliche Motivationsgespräche. Die Apotheker beurteilten den Verlauf der Abdosierung ähnlich positiv. Dies legt den Schluss nahe, dass die Patientengruppe, die mit dem Angebot angesprochen werden sollte (siehe Ein- und Ausschlusskriterien, Tabelle 3), für einen ambulanten Entzug in Zusammenarbeit von Apotheker und Arzt infrage kommt und davon profitieren würde.

Nach Auskunft der beteiligten Apotheker war die größte Herausforderung, sowohl den Arzt als auch den Patienten von der Intervention zu überzeugen. Einige Ärzte waren zunächst zurückhaltend mit der Bereitschaft zur Teilnahme. Zudem erwies es sich bisweilen als schwierig, die Ärzte für ein Gespräch zu erreichen. Diejenigen, die teilnahmen, bewerteten die Zusammenarbeit mit dem Apotheker als gut oder sehr gut und wünschten sich eine Fortführung der Kooperation. Die große Mehrheit sprach sich für eine flächendeckende Ausweitung der neuen Methode aus. In einigen Fällen wurde – ausgelöst durch das Modellprojekt – die Zusammenarbeit von Arzt und ­Apotheker zu anderen Themen fortgeführt.

Fazit

Die Zusammenarbeit von Arzt und Apotheker ist bei der Betreuung Benzodiazepin-abhängiger Patienten ein Erfolg versprechender Ansatz für den Entzug Niedrigdosis-Abhängiger im ambulanten Bereich. Wir bedanken uns bei allen Beteiligten für ihr Engagement. Um möglichst viele Betroffene zu erreichen, sollte das Angebot bundesweit gemacht werden. Voraussetzungen sind die Bereitschaft von ­Apotheker, Arzt und Patient zur Zusammenarbeit sowie die Honorierung des zeitlichen und personellen Einsatzes. /

Der vollständige Projektbericht kann auf den Internetseiten des BMG und der ABDA eingesehen und herunter­geladen werden:

www.bundesgesundheitsministerium.de/fileadmin/dateien/Publikationen/Drogen_Sucht/Forschungsberichte/Benzo_01_Sachberichtfinal_211113.pdf und www.abda.de/benzoprojekt.html

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